Als uw gezondheidstoestand is veranderd, nadat u dit formulier hebt ondertekend én voordat de aanvraag is goedgekeurd, dient u ons hiervan onmiddellijk in kennis te stellen. In dit geval dient u de maatschappij van de nodige medische informatie te voorzien.
Ondergetekende verklaart hierbij, dat hij/zij en de minderjarige mee te verzekeren kinderen in goede gezondheid verkeren en met uitzondering van de in dit formulier eerdergenoemde ziekte(n) of aandoening(en), niet lijden aan andere terugkerende ziekte(n) of geestelijke zwakheden. Hij/Zij verklaart naar waarheid de vragen te hebben beantwoord en geeft hierbij N.V. Self Reliance toestemming navraag te doen bij medici en/of ziekenhuizen over hun gezondheidstoestand.
Hij/Zij stemt ermee in, dat deze aanvraag de basis van het contract zal vormen tussen hemzelf / haarzelf en N.V. Self Reliance.
Indien de aanvrager minderjarig is, dient dit formulier door beide ouders ondertekend te worden.
